El dolor lumbar (conocido por sus siglas en inglés DL) es la afección musculoesquelética más común que afecta a la población adulta y una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, con una prevalencia del 84%.1 El DL crónico tiene un impacto significativo en la capacidad funcional y las actividades ocupacionales, es una de las principales causas del ausentismo laboral y representa una carga social y económica importante.1 Un estudio estima el costo del DL crónico en 10 mil millones de dólares anuales debido a la reducción de la productividad, mientras que otro estudio estima un total de 100.000 millones de dólares anuales debido a la combinación de los costos de atención médica, la pérdida de salarios y la reducción de la productividad.2 Teniendo en cuenta los muchos factores fisiológicos, neurológicos y psicológicos implicados en el DL, la evaluación diagnóstica de los pacientes es muy difícil y requiere un complejo proceso de toma de decisiones clínicas.3 Sin embargo, identificar la fuente del dolor es de importancia fundamental para determinar un enfoque terapéutico para los pacientes con DL.3
El dolor lumbar puede derivar de muchas fuentes anatómicas diferentes, como músculos, huesos, articulaciones, raíces nerviosas, estructuras fasciales, discos intervertebrales (DIV) y órganos dentro de la cavidad abdominal.3 Además, los síntomas pueden surgir de un procesamiento del dolor neurológico aberrante que causa el DL neuropático.4-5 Durante la evaluación, el médico también debe considerar la posible influencia de factores psicológicos, como el estrés, la depresión y la ansiedad.6-7 En el diagnóstico del DL, la información clínica es el elemento clave en oposición a la resonancia magnética o MRI. De hecho, el Colegio Norteamericano de Radiología no recomienda llevar a cabo una MRI en las primeras 6 semanas (a menos que se observen señales de alarma) porque los datos de imágenes están débilmente relacionados con los síntomas. En general, el DL crónico puede ser causado por múltiples generadores de dolor simultáneamente y, por lo tanto, requiere un diagnóstico multidisciplinario y un plan de tratamiento multimodal.8
El tipo de DL depende del generador de dolor. Un ejemplo es el dolor radicular, que se refiere al dolor causado por las descargas ectópicas de una raíz dorsal inflamada o lesionada, o su ganglio.3 Típicamente, el dolor irradia desde la espalda y el glúteo hacia la pierna en un patrón dermatomal. La causa fisiopatológica más común del dolor radicular es la hernia discal, que resulta en inflamación del nervio. Además, el dolor radicular es diferente a la radiculopatía ya que esta última afecta la conducción por un nervio espinal, lo que conduce al entumecimiento y la debilidad muscular.3 Aunque los dos a menudo se acompañan entre sí, el dolor radicular puede aparecer en ausencia de radiculopatía y viceversa.3
Otro ejemplo es el síndrome de las articulaciones facetarias, que representa hasta el 30% de los casos crónicos de DL.9 Las articulaciones zigapofisarias lumbares se componen del lado inferior de la vértebra superior y el lado articular superior de la vértebra inferior; además, estas articulaciones tienen una gran cantidad de terminaciones nerviosas libres y encapsuladas, que activan aferentes nociceptivos.3 Los pacientes con síndrome de la articulación facetaria suelen quejarse de lumbalgia, a veces con dolor somático reflejado en las piernas y que a menudo irradia al muslo o a la ingle. La lumbalgia tiende a ser difusa y de menor intensidad que el dolor en las piernas; el dolor también aumenta con la hiperextensión, rotación, flexión lateral y caminar cuesta arriba.3 Por último, los pacientes pueden informar de rigidez en la espalda, especialmente durante la mañana.
Otros generadores de dolor asociados con la lumbalgia incluyen dolor articular sacroilíaco (DSI), estenosis lumbar espinal (siglas en inglés ELE) y dolor discogénico. DSI es una causa frecuente de dolor en pacientes con DL crónico. El dolor asociado con el DSI puede surgir de tensión ligamentosa o capsular, mecánica articular alterada, fuerzas externas de compresión o corte, hipermovilidad y disfunción miofascial o de la cadena cinética que conduce a la inflamación.10 ELE se caracteriza por el estrechamiento progresivo del canal espinal central y las cavidades laterales, que conduce a la compresión de las estructuras neurovasculares.3 La mayoría de los casos de ELE son degenerativos y están asociados con cambios estructurales en la columna vertebral debido al envejecimiento. Por último, la degeneración discal es el generador de dolor en el 39% de los casos crónicos de lumbalgia.3 En cuanto a la fisiopatología, la degeneración del disco se caracteriza por la degradación de la matriz del núcleo pulposo con fisuras radiales y concéntricas que se extienden hasta el anillo fibroso.3 En general, es fundamental que los médicos realicen una evaluación exhaustiva para diagnosticar con precisión la causa de la lumbalgia y desarrollar un plan de tratamiento multimodal eficaz que alivie rápidamente los síntomas.
Referencias:
1) Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, et al.: Non-specific low back pain. Lancet. 2012;379(9814):482–91.
2) Montgomery W, Sato M, Nagasaka Y, Vietri J. The economic and humanistic costs of chronic lower back pain in Japan. Clinicoecon Outcomes Res. 2017;9:361–371.
3) Allegri M, Montella S, Salici F, et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res. 2016;5: F1000 Faculty Rev-1530.
4) Smart KM, Blake C, Staines A, et al. : Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitization in patients with low back (+/- leg) pain. Man Ther. 2012;17(4):336–44.
5) Garland EL: Pain processing in the human nervous system: a selective review of nociceptive and biobehavioral pathways. Prim Care. 2012;39(3):561–71.
6) Besen E, Young AE, Shaw WS: Returning to work following low back pain: towards a model of individual psychosocial factors. J Occup Rehabil. 2015;25(1):25–37.
7) Deyo RA, Bryan M, Comstock BA, et al.: Trajectories of symptoms and function in older adults with low back disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(17):1352–62.
8) Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al.: Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(3):403–8.
9) van Kleef M, Vanelderen P, Cohen SP, et al.: 12. Pain originating from the lumbar facet joints. Pain Pract. 2010;10(5):459–69.
10) Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, et al.: Sacroiliac joint pain. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(4):255–65.